Český fyzioterapeut a náš bezesporu nejuznávanější odborník ve svém oboru dává dohromady vrcholové sportovce, umělce, politiky, ale především běžné pacienty s pohybovou patologií. Jeho zázračnýma rukama projde každý rok několik tisíc dětí i dospělých pacientů. Ti, kteří prošli jeho rukama, na něj nedají dopustit. On sám se skromností sobě vlastní tvrdí, že jsou jeho schopnosti přeceňované.
Zabýváte se oborem takzvané neurofyziologie, tedy tím, jaký má mozek vliv na naše pohybové funkce…
Ve svých klinických přístupech se zaměřuji hlavně na motoriku vrozenou, automatickou. Ta se projevuje především při nezralosti mozku, tedy v raných fázích motorického vývoje. A jednak na pohybové funkce, kterým se učíme a které díky našemu mozku můžeme variovat.
V čem se ty „vrozené“ a „naučené“ pohybové funkce liší?
Když se člověk narodí, na rozdíl od zvířat nemá zdaleka zralý mozek. Pro srovnání, když se narodí žirafa, tak během hodiny chodí a běhá jako dospělá. U člověka bude trvat několik let, než se mozek vyvine. A během toho vývoje se objevují a projevují určité motorické funkce, které jsou spojeny se zráním, tím, že se mozek vyvíjí. Dítě si neřekne, teď je mi šest měsíců, tak se budu otáčet, nebo teď jsou mi čtyři měsíce, tak zkusím sahat po hračce. To všechno je do určité míry dáno zráním centrální nervové soustavy.
To všechno lze asi nejlépe pozorovat právě na dětech…
Právě při práci s malými a postiženými dětmi jsem si uvědomil a pochopil některé souvislosti. Určité motorické chování je program, který se projevuje v průběhu vývoje mozku. Reflexní motorické chování můžete vyvolat už v novorozeneckém období. Třeba zatlačíte novorozenci na ruku a otevře se pusa nebo podráždíte nohy a dítě se vzepře a tak dále. Tyto reflexy máme celý život, jen jsou překryté vyššími úrovněmi řízení. Ale když má člověk například úraz mozku, tyto reflexy se objevují a my je můžeme dobře použít v diagnostice postižení. U dospělých s těžkým postižením mozku můžeme podle těchto reflexů rozlišovat vývoj onemocnění a jeho závažnost. A můžeme je také využít v dětské diagnostice, kdy díky nim zjišťujeme, zda se dítě vyvíjí správně.
To nelze zjistit z nějakého „přístrojového“ vyšetření?
Magnetická rezonance či jiné zobrazovací metody mi neřeknou tolik o porušené funkci jako její projevy. Často máte řadu závažných postižení, kdy dítě třeba nechodí a na mozku nemáte prakticky žádný morfologický nález. Mezi morfologickým nálezem a nálezem funkčním, tedy projevem, neexistuje přímá korelace. Ale můžete pozorovat motorické projevy, které vám řeknou velice citlivě a daleko přesněji než magnetická rezonance, zda se jedná, nebo nejedná o motorické postižení mozku. A hlavně vám to řeknou včas. Už v prvním či druhém měsíci života dítěte můžeme rozpoznat určité závažné poruchy.
Co všechno může způsobit poškození mozku?
Těch příčin je celá řada. Důležité je, že postižení je rozdílné v případě, že vznikne na nezralém mozku nebo na mozku vyzrálém. Já se hodně zabývám poškozením mozku z pohledu dětské mozkové obrny, to znamená, kdy postižení vznikne na nezralém mozku. To často vzniká, aniž by se projevovalo nějakými komplikacemi, a my se musíme řídit především motorickými projevy v prvních měsících života dítěte. Tím můžeme případnou poruchu včas odhalit. Snižuje se procento takových postižení?
Procentuálně je postižení mozku zhruba stejné, jako bylo třeba před dvaceti lety. Na jednu stranu se zlepšila pediatrická péče, ale na druhou stranu vlivem zlepšení pediatrické péče přežívají děti s velmi nízkou porodní váhou. Trochu se tak změnil obraz postižení mozku. Takže takové ty klasické poruchy, kdy děti špatně chodily a měly spíš motorické problémy, vystřídaly poruchy ve smyslu takzvané dyspraxie, tedy poruchy v představě a plánu pohybu. Tyto děti mají poruchy motorického učení.
Když se tedy podaří poruchu odhalit včas, jaký je následný postup?
Odhalit poruchu včas je nesmírně důležité, protože mozek má schopnost se velmi dobře adaptovat, a čím je mladší, tím je tahle jeho takzvaná plasticita výraznější. Proto zahajujeme cvičení co nejdříve a co nejintenzivněji, aby si mozek mohl vytvořit náhradní programy. Kapacita a možnost mozku substituovat funkci, tedy nahradit ji jiným centrem, je enormní.
Co to přesně znamená?
Znamená to, že mozek maximálně využívá svou kapacitu a postiženou funkci nahrazuje jinými oblastmi. Dnes to lze dokonce konkrétně vidět na funkční magnetické rezonanci, která nám ukazuje, jak a kde se mozek aktivuje. Když například řeknete nějaké slovo, je možné přesně identifikovat, která centra v mozku se přitom zapojí. Při vyslovení slova se vám „rozsvítí“, myslím tím, že se aktivuje určité místo v mozku, ale společně s ním se aktivují i další. Například se „rozsvítí“ emoční centrum, ale společně s ním i optické centrum, takže to slovo jakoby vidíte. A je zcela zásadní, jaké jsou mezi těmito centry vztahy, tedy jak vypadají dráhy, které ta centra propojují. Zjednodušeně to ukazuje, že porucha v jedné oblasti mozku vede k výraznější aktivitě v centrech zachovaných a do určité míry je mohou nahradit. Na tomto principu staví fyzioterapie.
Tedy nahradit jedno centrum druhým?
Ano. Pokud je určitá oblast mozku postižená, je naším cílem dát mozku co nejvíce podnětů, aby si našel náhradní variantu řešení. Pokud má někdo poruchu motoriky, může ji do určité míry vytrénovat nebo nahradit. V případě trvalého postižení zraku například vidíte, jak obrovsky se rozšíří jiné smysly, jako sluch nebo hmat. I toto je cílem našich postupů.
Zmínil jste se o takzvané dyspraxii, poruše, která často souvisí s nízkou porodní váhou. Když se taková porucha včas neodhalí a neléčí se, může z ní dítě třeba časem samo „vyrůst?“
Ne. Postižení se naopak objevuje i v dospělém věku a ty projevy jsou různé. Ti lidé jsou nešikovní, hůře vnímají své tělo, mají horší představu vnímání prostoru a pohybu vůbec. Mívají například špatnou schopnost odhadu, častým projevem je porucha v napodobování. U jedinců s tímto postižením často vzniká chronické přetížení třeba z nějaké pracovní stereotypní polohy, protože nemají schopnost tu polohu dostatečně variovat. Zmiňované poruchy velmi často ale také vedou k tomu, že tito lidé mívají psychosociální problémy, hůře se adaptují psychicky, a tak se důsledky často přenáší i do oblasti sociální.
Lze takovou poruchu vypozorovat už v chování dětí?
Ano. Psychosociální chování dítěte a člověka vůbec významně souvisí s úrovní a schopností zpracování jednotlivých smyslů, tedy optického, kožního, proprioceptivního (informace ze svalů a kloubů) apod. Na schopnost tohoto vnímání je navázán určitý typ chování. Například děti se sníženou kožní citlivostí častěji mučí hračky, potřebují silnější podněty, mají dokonce i určitý typ chuti, ke které inklinují. Při poruše citlivosti vestibulárního aparátu, tedy smyslového orgánu zodpovědného za vnímání rovnováhy, zase vznikají například určité úzkosti, které také vedou k určitému typu chování. Děti se vyhýbají chůzi ze schodů, bojí se houpačky atd.
Takže když se pak dospělý člověk chová asociálně nebo nevhodně, může to být způsobeno tím, že má prostě vrozenou horší vnímavost…
Ano, percepčně gnostické funkce často souvisí s naší psychikou a naším sociálním chováním. I z těchto důvodů je třeba se na každé onemocnění dívat z pohledu biologického, psychologického, ale i z pohledu sociálního, protože se vše vzájemně prolíná. Sociální problém může být ten primární a z toho mohou pramenit poruchy psychické a biologické, anebo opačně.
Můžu naopak skutečně fyzicky onemocnět třeba z úzkosti?
Úzkost není jen psychický pocit, ale i řada chemických dějů. Nedávno jsem slyšel moc hezký příměr. Není ideí bez látkové výměny. Při úzkosti se vylučují určité látky, mění se hormonální aktivity, mění se vegetativní funkce. Není to tedy děj jenom pocitový, je to chemický proces, který se promítá do zdravotního stavu a najednou vám zdekompenzuje třeba plotýnku. Tedy například se rozvádíte, ale za půl roku se vám objeví problém s plotýnkou. A když vy nevnímáte a nevyšetřujete tuto souvislost, často jen prohloubíte problém plotýnky, tedy problém, který v té kauzalitě není primární.
Kolik procent onemocnění souvisí s psychikou?
Hodně. Oddělovat psychiku od dějů somatických není určitě správné. Je to jeden děj. Je třeba si uvědomit, že fungují oboustranně.
V čem dělá současná medicína nejčastější chyby?
Často je základní chyba už v komunikaci lékaře s pacientem. Ne vždy je mezi lékařem a pacientem důvěra. A dále, že funguje v přístupech určitý izolovaný, atomizovaný přístup. Přijdete s bolavým loktem, lékař vám ho vyšetří, obstříkne a pošle vás domů. Ale z mého pohledu musím rozlišit, jestli bolavý loket vznikl z toho, že jsem natíral plot, anebo jestli je to následek určité chronicky prováděné funkce, ale také zda nejsou důvodem imunologické vlivy, páteř atd. To samé platí pro sportovce. Když přijde tenista s nějakým problémem, tak dokud nepochopím způsob jeho hraní, způsob tréninku, nikdy nepochopím důvody chronického onemocnění. Ukázal bych to na příměru. Když kapka bude kapat na jedno místo, udělá díru i do betonu. My často opravíme ten beton, ale kapání zůstává.
Sám trpíte bolestivým revmatickým onemocněním páteře. Jak jste se naučil s bolestí pracovat vy?
Vývoj onemocnění hodně souvisí s tím, jak na něj nahlížíte, jak se k němu stavíte. U svého onemocnění jsem si uvědomil, že pro vývoj onemocnění hraje velkou roli schopnost umět správně, hluboce a dostatečně relaxovat. Když má člověk lepší schopnost cítění, je schopen vnímat svoje onemocnění jakoby zevnitř. U sebe konkrétně vím, že když mám dlouhodobě určitý druh stresu nebo jím určitý druh stravy či nejsem schopen dostatečně vnitřně relaxovat, tak se problém zhorší.
Co to znamená správně relaxovat?
Když se řekne relaxace, málokdo ví, o co opravdu jde. Je to schopnost skutečně hlubokého uvolnění až k vegetativnímu systému. V tom zklidnění dokážu uvolnit svůj nervový systém, ale to se musí vytrénovat a je to hrozně těžké. Pro mě bylo důležité zjistit, jaké vnější vlivy to ovlivňují. Pro vysvětlení můžeme použít tenhle příklad: Když chcete zjistit, co ovlivňuje funkce květiny, můžete ji celou rozřezat a zjistit, že je v ní chlorofyl, různá vlákna a tak dále. K funkci se dostanete tak, že ji rozpitváte. Anebo ji můžete zalévat a pozorovat, a po určité době zjistíte, že jí třeba nevyhovuje tolik zálivky nebo světlo nebo chladnější vzduch, a postupně budete zjišťovat, co jí prospívá a co ne. A to je behaviorální přístup k onemocnění. Snažíte se funkci pochopit. Takhle to dělali Číňané třeba s akupunkturou. Nevěděli, že existuje nějaký mozek a nějaké chemické děje v organismu, ale prostě vypozorovali přes tep a další projevy působení jehliček na organismus. A to využili k tomu, aby léčili. Takže máte dva přístupy, které se ale nesmí oddělovat a musí se propojovat. V medicíně je víc spíš toho pitvání. Je ale chybou nevnímat přístup symptomatologický. Oba přístupy se musí postupně spojit, protože obohacují myšlení a způsob myšlení.
Říká se o vás, že dokážete hrozící potíže vyčíst z toho, jak člověk stojí, chodí, nebo dokonce z pohybu očí…
Každý z nás máme určitý způsob chování, který je podvědomý a který nedokážeme zakrýt. Na to existuje řada studií, kdy například nechali studenty udělat nějakou zkoušku a poté je rozdělili na tři skupiny. První skupině vysvětlili, že to napsali výborně, a druhé, že to bylo horší, a třetí, že selhali. U všech tří skupin pak sledovali pohyb očí a dechovou souhru, a mezi první a třetí skupinou byl vidět obrovský rozdíl. Stejně tak je prokázáno, že když člověk lže, má jiný pohybový projev, než když nelže. Psychické funkce se projevují do určitých automatických verzí pohybu. A stejně tak má své projevy každé onemocnění a každá porucha. Je tedy možné z určitého chování i dechového stereotypu do určité míry odečítat a predikovat. A z těch funkcí predikovat předpoklad nějakého problému, hlavně somatického.
Tohle „běžný“ doktor nedokáže?
To se tak nedá říci. Neučíme se tomu. Souvislost mezi fyzickými a somatickými potížemi lze rozeznat dobrým klinickým vyšetřením. My se dnes ale příliš spoléháme na techniku a tahle otázka, která je hodně opřená o naše smysly, pozorování, palpaci a podobně, se dost vytrácí. V medicíně se navíc vytrácí schopnost pochopení celistvosti, lékaři mají problém správně zaintegrovat konkrétní oblast do celého organismu.
Jak je na tom v tomto ohledu obor fyzioterapie, kterým se zabýváte a který jste v Česku i ve světě povýšil na respektovaný obor?
Dnes je pozice fyzioterapie úplně jiná, než když jsem začínal. Zpočátku bylo těžké prosadit některé myšlenky, dost jsem narážel, ale je důležité, aby to člověk myslel vážně a dobře a nebyl psychopatický vyhraněnec a fanatik, ale normální člověk, který chce pomoct. Jakmile začnete uvažovat přes jiný motiv, například kolik na tom vyděláte nebo kolik prodáte přístrojů, tak to funguje krátkodobě. Pro mě je velmi zásadní, aby to, co říkám, se nestalo okrajem medicíny. Vím, že to je kapka v moři, ale kdyby jich bylo víc, můžou medicínu a přístupy v ní maličko ovlivnit.
Jako fyzioterapeut jezdíte se sportovci například na mistrovství světa v hokeji, na Davis Cup, jak bolest vnímají vrcholoví sportovci? Jsou mezi nimi také drsňáci a citlivky?
Ten rozdíl mezi nimi je také velký, jsou víc citliví sportovci a sportovci, kteří jdou přes bolest, ale ani jeden z pólů není dobrý. Když člověk tu bolest potlačuje a trénuje přes ní, tak si zakládá na určitou chronicitu. Anebo má pak velké problémy ve stáří. U řady sportovců už dnes vím, jak bude vypadat to jejich stáří, a nechtěl bych se ho dožít.
A říkáte jim to?
Říkám jim, když chtějí pokračovat dál, tak ať pokračují, ale musejí si uvědomit, že za to budou platit nějakou daň.
Co si myslíte o dnešním trendu, kdy údajně přibývá lidí závislých na pohybu, kteří si musí jít každé ráno zaběhat, nebo alespoň zaskočit „do fitka“?
Není na tom nic špatného, ale my cvičíme tak, že si dáme sluchátka a cvičíme svaly, a ne prožitek. Když se podíváte do Číny na lidi, kteří tam cvičí v parku taj-či, oni se učí víc vnímat své tělo, ten prožitek pohybu, a sami sebe. Problém je, že na tohle se v průběhu cvičení musíte trochu koncentrovat, což po tom stresu, který máte třeba v práci, je asi dost těžké, takže se jdete radši vyvětrat běháním. Ale my ten prožitek pohybu dneska zanedbáváme už od dětského věku.
Myslíte tím, že děti mají pohybu naopak méně?
Děti mnohem víc běhaly v přírodě, lezly po stromech, hrály fotbal. Dneska, když se podíváte na všechna místa, kde byla hřiště, jsou tam místo nich nákupní centra. Míst, kam by si šly děti zasportovat, je málo. A zadruhé je to ani neláká, protože mají Facebook a iPady. Když jsem byl kluk, přišel jsem domů ze školy a vylítl jsem hned zas ven, zazvonil na kamarády a šli jsme na fotbal, na hokej nebo plavat do rybníka. Těch prožitků jsme měli mnohem víc. Když jsem měl trest, tak jsem nesměl ven. Dneska je to obráceně.
Prof. PaedDr. PAVEL KOLÁŘ, Ph. D.
Vystudoval obor rehabilitace na FTVS UK a v roce 1987 začal pracovat na medickém oddělení v Motole. Od roku 1999 je přednostou Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole a zároveň proděkanem 2. LF UK. Pedagogicky působí na českých i zahraničních univerzitách.
V Praze na Chodově bylo před dvěma lety otevřeno jeho Centrum pohybové medicíny, kde chce rozvíjet koncept přímého propojení klinické praxe s vědeckým výzkumem. Založil vysokou školu fyzioterapie na lékařské fakultě . Mezi pacienty Pavla Koláře patřili vrcholoví sportovci, jako například Kateřina Neumannová, Jan Železný, Radek Štěpánek, a také prezidenti Václav Havel a Václav Klaus. Sám Pavel Kolář trpí nevyléčitelnou Bechtěrevovou chorobou, což je bolestivé revmatické onemocnění postihující páteř.
